Uitgaven en volume AWBZ/Wlz-zorg in natura; nacalculatie en afspraken

Wat behelst het onderzoek

Doel

Het samenstellen van complete en door de NZa vastgestelde cijfers over uitgaven en volume van langdurige zorg die tot 2015 is gefinancierd uit de Algemene wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en vanaf 2015 uit de Wet langdurige zorg (Wlz). De cijfers hebben betrekking op AWBZ/Wlz-zorg in natura, niet op zorg die betaald is uit persoonsgebonden budgetten. AWBZ/Wlz-zorg bestaat uit verpleging en verzorging van ouderen en chronisch zieken, gehandicaptenzorg en langdurige geestelijke gezondheidszorg.

De nacalculatie geeft een beeld van de totale uitgaven voor AWBZ/Wlz-zorg in natura. Het zijn cijfers over AWBZ/Wlz-uitgaven en –volume die gecontroleerd en vastgesteld zijn door de Nederlandse Zorgautoriteit. De cijfers zijn gebaseerd op gegevens over de door zorgaanbieders geleverde zorg (productie). Alleen de door zorgkantoren gehonoreerde productie wordt meegenomen. Voorafgaand aan de nacalculatie worden voorlopige afspraken tussen zorgkantoren en zorgaanbieders gemaakt over de te leveren zorg.

Nadere toelichting

Voorafgaand aan elk jaar maken zorgkantoren met zorgaanbieders in november productieafspraken (1e ronde) over de in dat jaar te leveren zorg in natura. Het zorgkantoor moet zorgen dat het bij deze afspraken binnen de zogenaamde regionale contracteerruimte blijft. Dit is het maximale bedrag per regio waarvoor zorgkantoren zorgcontracten kunnen afsluiten met zorgaanbieders. De afspraken gaan over zowel de prijs als het volume van de te leveren zorg en worden door beide partijen gezamenlijk ingediend bij de NZa.

De NZa toetst deze afspraken om ervoor te zorgen dat de contracteerruimte niet wordt overschreden. Op basis van de ingeleverde gegevens stelt de NZa de financiële waarde van de productieafspraken vast. Dit bedrag vormt de basis voor het zogenaamde budget aanvaardbare kosten (kortweg aangeduid met budget) voor de zorgaanbieder. Daarnaast bevat het budget ook bedragen die buiten de contracteerruimte vallen zoals de aparte vergoeding voor kapitaallasten. In november van het lopende jaar vindt er nog een herziening van de productieafspraken plaats (2e ronde) tussen zorgkantoor en zorgaanbieders. Ook hierbij moet het zorgkantoor binnen de contracteerruimte blijven. Op basis van de aanpassingen herberekent de NZa het budget voor de zorgaanbieder. Deze gegevens worden gebruikt voor de afspraken-cijfers in de MLZ.

Maandelijks declareren de zorgaanbieders de kosten van de geleverde zorg bij het zorgkantoor. Het CAK doet maandelijks voorlopige betalingen aan de zorgaanbieders in de vorm van voorschotten die gebaseerd zijn op de declaraties van de afgelopen maand. Het zorgkantoor levert elk kwartaal aan het Zorginstituut gegevens over de tot op dat moment door zorgaanbieders gedeclareerde zorg. Deze gegevens worden gebruikt voor de declaratie-cijfers in de MLZ.

Een half jaar na afloop van het jaar dienen de zorgaanbieders en zorgkantoren gezamenlijk de nacalculatie-gegevens van de definitief geleverde zorg (productie) in bij de NZa. Deze gegevens zijn goedgekeurd door een accountant die in opdracht van de zorgaanbieder een onderzoek heeft uitgevoerd naar de juistheid van de opgave op basis van de kaders die de NZa stelt in het ‘Controleprotocol nacalculatie’. Daarnaast zijn de gegevens gecontroleerd door het zorgkantoor. De NZa controleert de ingediende gegevens tenslotte op een juiste toepassing van de beleidsregels. Op basis van deze definitieve nacalculatie stelt zij het budget per zorgaanbieder definitief vast. Deze gegevens worden gebruikt voor de nacalculatie-cijfers in de MLZ.

Het zorgkantoor vergelijkt de nacalculatie met de betalingen die gedurende het jaar al aan de zorgaanbieder zijn gedaan op basis van de declaraties, en verzoekt het CAK het verschil te verrekenen met de toekomstige betalingen aan de zorgaanbieder.

De uitgaven-cijfers over nacalculatie en afspraken zijn op transactiebasis. Dit betekent dat de uitgaven worden opgenomen in de cijfers over het jaar waarin de zorg is geleverd, wat niet automatisch ook het jaar is waarin de betaling is gedaan.

Indeling en uitsplitsingen

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen intramurale zorg (zorg aan cliënten die in de instelling verblijven), extramurale zorg (zorg aan cliënten die niet in de instelling verblijven) en overige zorg waaronder volledig pakket thuis. Voor deze indeling van de uitgaven- en volumecijfers binnen de MLZ is zoveel mogelijk uitgegaan van de omschrijvingen van de zorgprestaties in de beleidsregels van de NZa.

Intramurale zorg wordt uitgesplitst naar zogenaamde zorgzwaartepakketten. Extramurale zorg wordt uitgesplitst naar verschillende functies en zorgprestaties.

Doelpopulatie

Alle AWBZ/Wlz-zorgaanbieders (instellingen en vanaf 2012 ook zelfstandigen zonder personeel) waarbij zorgkantoren zorg hebben ingekocht. Een zorgkantoor is een organisatie die verantwoordelijk is voor de uitvoering van AWBZ/Wlz-zorg.

Statistische eenheid

AWBZ/Wlz-zorgaanbieders.

Aanvang onderzoek

AWBZ-zorgaanspraken: 2010.

Wlz-zorgaanspraken: 2015.

Frequentie

Jaarlijks.

Publicatiestrategie

Er wordt gestreefd naar de zogenaamde 1-op-1 publicatienorm, waarbij de tijd tussen het einde van de verslagperiode en publicatie van de gegevens niet langer is dan de verslagperiode zelf. De jaarcijfers over nagecalculeerde uitgaven en volume vormen hierop echter een uitzondering; deze worden uiterlijk 18 maanden na afloop van het jaar gepubliceerd. Dit komt door de uitgebreide controles en narekeningen die op de cijfers worden uitgevoerd. De afspraken worden uiterlijk 6 maanden na afloop van het jaar gepubliceerd.

De cijfers over de twee recentste verslagjaren zijn voorlopig. Dit betreft de afspraken-cijfers en de recentste nacalculatie-cijfers. De cijfers over het verslagjaar daarvoor zijn nader voorlopig. De cijfers over de overige jaren zijn definitief. In de voorlopige nacalculatie-cijfers is voor een groot deel van de zorgaanbieders de nacalculatie verwerkt. Bij de overige zorgaanbieders wordt uitgegaan van de productieafspraken. Bij de overgang van voorlopige op nader voorlopige en definitieve cijfers worden door de NZa steeds meer productieafspraken vervangen door nagecalculeerde productie. Bij de definitieve cijfers worden geen productieafspraken meer gebruikt. De afspraken-cijfers worden na een jaar vervangen door de voorlopige nacalculatie-cijfers.

Hoe wordt het uitgevoerd

Soort onderzoek

Registratiegegevens.

Waarnemingsmethode

Deze statistiek maakt gebruik van de jaarlijkse productieafspraken (uit de herschikkingsronde) en nacalculatie van de NZa. De nacalculatie en afspraken zijn gebaseerd op door AWBZ/Wlz-zorgaanbieders samen met zorgkantoren aan de NZa geleverde gegevens. Dit zijn gegevens over geleverde en met de zorgkantoren overeengekomen zorg (productie).

Berichtgevers

AWBZ/Wlz- zorgaanbieders en zorgkantoren; NZa.

Steekproefomvang

Geen steekproef. Er wordt gebruik gemaakt van een integrale registratie van gegevens van alle AWBZ/Wlz-zorgaanbieders.

Controle- en correctiemethoden

De NZa geeft via het ‘Controleprotocol nacalculatie’ voorschriften af voor de controle van de nacalculatie-gegevens door een externe accountant in opdracht van de zorgaanbieder. Ook het zorgkantoor controleert de gegevens. NZa controleert tenslotte of de door zorgaanbieder en zorgkantoren geleverde gegevens voldoen aan de beleidsregels. Een kwaliteitsteam gaat daarbij na of de gegevens voldoen aan de betrouwbaarheidsnormen. Zo nodig neemt de NZa contact op met zorgaanbieders. Als de nacalculatiegegevens van een zorgaanbieder volledig ontbreken, gaat de NZa voorlopig uit van de productieafspraken van deze zorgaanbieder.

Het CBS stelt met de registratiegegevens van de NZa de te publiceren MLZ-cijfers samen. De laatste stap daarin is het bij elkaar optellen van de cijfers van de verschillende zorgaanbieders tot landelijke cijfers.

Weging

De cijfers worden niet gewogen of opgehoogd omdat de NZa gegevens levert van de gehele populatie van AWBZ/Wlz-zorgaanbieders.

Wat is de kwaliteit van de uitkomsten

Nauwkeurigheid

Er wordt gebruik gemaakt van een integrale registratie. De nauwkeurigheid van de statistiek is afhankelijk van de nauwkeurigheid van deze registratie. De gegevens die worden vastgelegd door de NZa hebben rechtstreekse consequenties voor het budget van AWBZ/Wlz- zorgaanbieders. De AWBZ/Wlz-zorgaanbieders hebben dus een duidelijk belang bij het leveren aan de NZa van tijdige, volledige en juiste gegevens in het kader van de productieafspraken en de nacalculatie. Daarnaast worden de gegevens gecontroleerd door accountants in opdracht van de zorgaanbieders en zorgkantoren en vinden er diverse kwaliteitscontroles op de data plaats bij de NZa. De NZa handhaaft daarbij de regels die gelden voor de nacalculatie.

Volgtijdelijke vergelijkbaarheid

De opzet van de statistiek vindt vanaf 2010 op vergelijkbare wijze plaats.

Beschrijving kwaliteitsstrategie

De cijfers worden pas gepubliceerd nadat deze zijn beoordeeld op plausibiliteit, en eventueel na correctie, voldoende plausibel zijn bevonden.

Bij de beoordeling wordt gekeken of de nacalculatie- en afspraken-gegevens consistent zijn in de tijd en of de cijfers onderling consistent zijn. Daarnaast worden de uitgaven- en volumecijfers op basis van nacalculatie en afspraken vergeleken met de volgende bronnen: 1) de cijfers over de AWBZ/Wlz-contracteerruimte en de cijfers opgenomen in de Marktscans AWBZ/Wlz die de NZa zelf publiceert; 2) de cijfers over gedeclareerde uitgaven en volume die het Zorginstituut publiceert; 3) de MLZ-cijfers over gedeclareerde uitgaven en volume op basis van Zorginstituut-data; 4) de MLZ-cijfers over zorggebruik op basis van CAK-data.